Ventilation non invasive en pédiatrie

Enfant
Spécialité : pédiatrie / pneumologie /

Points importants

Technique dérivée de la PPC en néonatalogie qui s'est développée dans les années 90 et s'est étendue à la prise en charge au domicile ou aux urgences chez le nouveau-né, le nourrisson et l'enfant. Indications, techniques et surveillance sont particulières chez le nouveau-né et nourrisson-enfant
Technique peu répandue et sous-employée en transport et même aux urgences pédiatriques mais qui tend à se développer
Nécessite un matériel spécifique et un personnel formé
Principes : débit continu de gaz générant, par l'intermédiaire d'une interface, une pression dans les VAS
Objectifs :
- maintenir les voies aériennes ouvertes
- diminuer les résistances pulmonaires
- augmenter la CRF
- améliorer les échanges gazeux
- combattre atélectasies et apnées
- faciliter l'expiration
- le tout induit à :
  - diminuer le travail ventilatoire
  - diminuer les indications d'intubation

Instabilité hémodynamique (la PEP gêne le remplissage du cœur)
Troubles de conscience avec risque d'inhalation, encombrement majeur
Syndrome occlusif abdominal
Vomissements répétés
Hémorragies hautes
Enfant opposant, non compliant
PNO non drainé
Obstruction des VAS autres qu'apnées du sommeil (comme épiglottite, CE, laryngo-trachéo-bronchite...)
Bradycardie hypoxique

VNI exclusive

Matériel néonatal utilisé par extension chez le nourrisson : Infant flow Advance^TM, SiPAP^TM, Bubble CPAP^TM,
Matériel adulte utilisé par extension chez l'enfant, le nourrisson : Boussignac^TM, Optiflow^TM (pédiatrique en cours)

Ventilateur mis en mode ventilation spontanée

Appareils de ventilation (matériel de ventilation adulte adapté à l'enfant ; ou mieux matériel spécifiquement pédiatrique) : Babypac 100^TM, Babylog 8000^TM ; Fabian^TM ; Oxylog 3000^TM ; Elisée 350^TM

Importance du choix de l'interface adaptée à l'âge et accepté par l'enfant :
- canules nasales spécifiques (diabolo) chez nouveau-né et jeune nourrisson
- masques nasal ou naso-buccal chez le nourrisson
- sondes bi-narinaires
- CPAP Boussignac chez nourrisson et enfant
Mélangeur air-oxygène (pour varier la FiO₂), humidificateur
Fluides (air, O₂)

Autonomie de fluides (débit élevé @ 10 L/min) ; électrique (en transport)
FiO₂ réglable pour SpO₂ > 94% :
- si nécessite FiO₂ > 60%, penser à la ventilation invasive
Réglages de la PEP :
- entre + 4 et + 7 cm H₂O avec Infant flow Advance^TM ou SiPAP^TM si bronchiolite
- VS-PEP et entre + 8 et 10 cm H₂O
- VS-AI-PEP : commencer AI par + 5 cm H₂O puis augmenter par paliers de 1 cm
Réglages du ventilateur : nécessite un ventilateur avec un VT bas, trigger expiratoire sensible
Protection de la columelle nasale (pansements hydrocolloïdaux) avant la mise en place des canules ; diamètre des canules adapté aux narines
Diminuer les fuites buccales (tétine)

Difficultés pour une bonne interface/visage enfant (souvent mal fixée, trop lâche ou trop serrée)
Fixation de l'interface ± acceptée par l'enfant (bonnet, harnais)
Dispositif trop lourd et/ou encombrant parfois, notamment avant 7 ans
Fuites autour des canules, des masques
Nébulisation de drogues difficile voire impossible
Tuyau d'évacuation de la surpression à laisser libre

Confort de l'enfant, acceptation du mode de VNI choisi
Clinique
FC, FR (retour à une valeur proche de la normale/âge), ampliation thoracique, synchronisation machine/enfant (trigger bien réglé), couleur, sueurs, agitation
Evaluer encombrement, épuisement respiratoire
SpO₂, Scope
PANI
Gaz du sang
Réglages des paramètres et limites des alarmes
Et CO₂, TcPCO₂, TOSCA^TM

Auteur(s) : Jean-François DIEPENDAELE